実施医療機関

JSPFAD受付本部へ紹介状を請求する

HTLV-1感染者の方を募集しております。ご協力のお願い

JSPFAD受付本部へ紹介状の手順

実施医療機関一覧で受診することが可能な医療機関がみつかったかたは、以下の要領でJSPFAD受付本部まで紹介状をご請求ください。

協力ご希望の方々にはご面倒をおかけしますが、実施医療機関でのスムーズなJSPFADへのコンタクト、また現場医療機関の混乱防止の観点からも何卒よろしくお願い申し上げます。

お申し込み方法

必ず封書でお申し込みください。

協力者の方々のプライバシー保護・セキュリティの観点からも電子メール・ネット上でのお申し込みは受け付けておりません。
お手数ですが封書にて以下のものを同封の上、下記住所までご郵送ください。

住所・氏名・希望実施医療機関名を書いた紙

ご自身の住所・氏名の宛名書きをほどこした返信用封筒

以下のリンクから申込み用紙PDFファイルをダウンロードしプリントアウトして必要事項をご記入いただくか、普通の便せん等に上記の必要事項を記入してお申込みください。

PDFファイルを開くにはアドビ社の無料ソフト「アドビリーダー」が必要です。必要な方は以下のリンクからアドビリーダーをダウンロードしてご利用ください。

送り先

〒108-8639
東京都港区白金台4-6-1
東京大学・メディカルゲノム病態医療科学分野・JSPFAD受付本部

ご家族に知られたくない方もいらっしゃいますので、返信用封筒にはこちら(送信元)の情報は一切記載いたしません。
返信用封筒にはご自分でそれとわかるように目印等をお付けください。

また一ヶ月以上経っても紹介状が返送されない場合は郵便事故等の可能性がありますので、お問い合わせページにあるメールアドレスへ、件名を「紹介状」としてお問い合わせください(この場合も名前は本名ではなくイニシャルで、また住所も番地は書かず市区町村までを書いてお問い合わせください)。

ここで得られた個人情報はJSPFAD紹介状作製・返送以外に使用されることはありません。
またこれら個人情報は厳重に管理され、外部に流出しないよう万全の対策が取られます。

返信用封筒にて返送されるのは以下のものです。

希望実施医療機関へ渡す紹介状

希望実施医療機関の受診要項*
(予約の取り方やJSPFAD担当医への連絡方法等)

*医療機関によって2)の受診要項はないこともあります。
その場合はWEB上の該当施設の「JSPFADへの連絡および受診の方法」にある記述に従ってご受診ください。

実際の受診に際しては各実施医療機関の受診要項(WEB上または同封用紙上)をよくご確認の上、ご来院ください。